重磅！2022年江蘇醫保部門重點實施12項醫保民生實事

建立全省統一處方流轉平臺、建設“醫保便民藥店”、擴大集中帶量采購藥品和醫用耗材數量和范圍……5月11日上午，江蘇省醫保局召開全省醫保民生實事工作推進會暨新聞通氣會，江蘇省醫保局局長周英通報了2022年江蘇醫保部門重點實施的四大類12項醫保民生實事項目。

關于政策類醫保民生實事3件

1、建立全省統一的基本醫療保險門診特殊病種制度

受經濟發展水平、籌資水平、基層承受能力等多方面的制約，全省不同地區門診特殊病病種范圍差異大、待遇水平不均衡，省醫保局在梳理各統籌地區門診特殊病政策的基礎上，建立全省統一的覆蓋職工和居民基本醫療保險門診特殊病保障制度。

統一職工醫保和居民醫保門診特殊病病種范圍。采取“X+N”的方式(X指全省統一執行的病種，N指各市原有保留病種)，將適合門診治療且費用相對較高的特殊病種(如惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭的血透和腹透治療、嚴重精神障礙門診治療等)，納入全省門診特殊病保障范圍。同時，允許各市在統一病種之外保留原有已納入保障的病種。

適當提高門診特殊病患者醫保待遇。門診特殊病患者在門診治療參照住院待遇政策享受相應待遇，提升對門診特殊病患者的精準管理和服務水平，方便參保群眾及時享受門診特殊病待遇。

2、統一規范全省基本醫療保險急診搶救醫療費用待遇政策

針對部分門(急)診診療后需要轉住院或在門(急)診搶救產生的相關醫療費用在不同統籌地區待遇政策差異較大的問題，研究制訂相關政策，對省內各統籌地區基本醫療保險(包括職工醫保和居民醫保)的門(急)診搶救醫療費用報銷政策進行統一，對因急診、急診轉住院、搶救等情形的醫保待遇政策進行規范，促進門(急)診與住院醫療保障待遇相銜接，保障相關門(急)診患者能夠享受到醫療保障待遇。

3、擴大罕見病用藥保障范圍

根據今年國務院政府工作報告“加強罕見病用藥保障”的要求，在總結罕見病用藥保障運行機制的基礎上，研究擴大罕見病用藥保障范圍，優化罕見病醫保公共服務，減輕特殊重大疾病患者的用藥負擔。

關于維護群眾權益類醫保民生實事3件

1、建設全省統一醫?；鹋e報投訴熱線及處理平臺

針對群眾舉報投訴欺詐騙保行為渠道還不規范、便捷，響應及時、公開透明的舉報投訴辦理機制有待完善的問題，建設統一的醫保基金舉報投訴接聽熱線及線索處理平臺。

通過全省統一的12393熱線，受理醫保基金舉報投訴;建設全省統一的醫?；鸨O管執法平臺，全省所有基金監管舉報投訴，全部通過平臺進行公開透明處理，實現統一受理、分級處理、全程跟蹤、陽光執法，讓廣大群眾真正做到“一個號碼受理、一個渠道轉辦、一個平臺反饋”，實現全省醫?；鹜对V舉報線索有案必查、有案必辦、有案必處，主動接受社會監督，不斷提升醫保基金監管效能，切實守護好群眾的保命錢、救命錢。

2、建立全省統一的處方流轉平臺

針對部分參保患者購買處方藥還需要在醫院和藥店之間來回奔波，處方流轉合理性、合規性缺乏監管，藥店購買國談藥“雙通道”管理藥品不能直接刷卡結算等問題，建設全省統一入口的處方流轉平臺，實現處方藥尤其是國談藥“雙通道”管理藥品處方流轉、費用結算等全流程線上辦理、全流程跟蹤管理，參保患者在定點零售藥店與定點醫療機構購藥待遇相同，持續提升國家談判藥供應可及性，讓參保群眾買得到、用得上、可報銷。

同時，為更好地幫助省內異地就醫人員購買和使用國談藥，開通異地國談藥定點零售藥店直接結算服務，實現異地就醫人員在省內備案地定點醫藥機構購買使用國談藥“雙通道”管理藥品直接刷卡結算。

3、遴選定點零售藥店，建設“醫保便民藥店”

針對國家談判藥、集采藥等在基層落地難的問題，在鄉鎮(街道)遴選硬件條件較好、管理安全規范、服務優質的基層定點零售藥店作為醫保便民藥店，通過允許醫保便民藥店參與國家和省藥品集采、簽訂專項醫保協議等方式，推動醫保便民藥店向基層群眾提供國家和省集采藥品、國家談判藥品，實施“零差價”銷售，讓基層參保群眾在家門口就可用上質優價宜的國家集采藥品。年內實現醫保便民藥店首先在省、市“15分鐘服務圈示范點”全覆蓋。

關于減輕群眾負擔類醫保民生實事1件

擴大集中帶量采購藥品和醫用耗材數量和范圍，開展4次省級藥品和耗材帶量采購，降低群眾醫藥費用負擔。

針對部分藥品耗材價格虛高，群眾醫藥費用負擔較重的問題，聚焦臨床用量大、采購金額高、競爭性與替代性強、群眾密切關注的品種，年內組織4輪省級藥品、醫用耗材聯盟集中帶量采購，切實降低價格，減輕群眾醫藥費用負擔。

關于公共服務類醫保民生實事5件

1、推進醫保零星報銷“線下快速辦”“網上及時辦”

針對醫保零星報銷業務涉及主體多、流程復雜，辦理流程不夠統一、審核流程不夠規范、辦理渠道不夠便捷、辦理過程不夠公開透明等問題，推動建設全省統一的零星報銷入口，在“江蘇醫保云”中單設“零星報銷”功能模塊，實現零星報銷“零跑腿”并能實時查詢辦理進度，辦結后平臺即時發送手機短信，提示關注資金到賬情況等信息。

同時，進一步統一規范全省醫保零星報銷辦理流程、審核權限，強化全流程信息化管理，提升服務效能，對單次門診小額費用進一步壓縮辦理時限，推動實現參保人員辦理零星報銷“即來即轉、快審快辦”。

2、建立未參保、斷保和停保人員分類及時提醒服務

針對群眾由于各種原因未參保、斷保和停保，從而影響醫保待遇享受的問題，推動實現對參保群眾提供分類及時提醒服務、精準推送全覆蓋，力爭參保不落一戶、不落一人。一是在居民醫保集中繳費期間，向全體戶籍居民發送參保一封信或短信，提醒在繳費期內及時參保;在集中繳費期最后一個月，對尚未參保群眾實行精準推送提醒。二是對靈活就業人員當月斷保，按周至少發3條提示短信，并同步將相關數據推送至稅務部門。三是對用人單位出現斷繳情況時，以書面通知或醫保平臺信息提示告知用人單位，通過短信提示告知參保人員，同步推送相關信息至稅務部門。

3、便捷長期居住(工作、生活)人員異地就醫

針對參保群眾異地就醫備案還不夠便捷等問題，著力為參保群眾提供更加優質高效便捷的異地就醫直接結算服務。

一是異地長期居住(工作、生活)人員(一般指半年以上)異地就醫實施承諾制備案，不需要提供居住證、單位派遣證等材料。

二是異地長期居住人員因工作、生活需要可在多個生活地同時備案，在參保地和備案地就醫均可直接結算。

三是進一步擴展異地就醫定點零售藥店數量和覆蓋范圍，符合條件的定點零售藥店全部能夠提供職工醫保省內異地購藥直接結算服務。

四是在設區市范圍內實施統一的分級診療政策，實現市區內流動就醫“無障礙”。

4、建成132個“15分鐘醫保服務圈”省級示范點

針對“15分鐘醫保服務圈”服務功能尚未充分發揮，示范點的數量和質量與全省參保群眾在家門口享受高質量醫保公共服務的需求還有差距的問題，縱深推進“15分鐘醫保服務圈”示范點建設，擴大示范點建設范圍，提升服務內涵，發揮示范引領作用，進一步鞏固提升服務質效。

一是貼近群眾。全面摸清區域內人員參保情況，對困難群體、救助對象實施精準幫扶，對未參保群眾實施精準提醒。

二是提供清單式服務。參保群眾實現醫保關系轉移接續、異地就醫備案等至少13項高頻醫保服務事項“就近辦”“身邊辦”。

三是協同管理。協同開展醫保政策宣傳，配合做好區域內兩定機構管理服務，主動為區域內用人單位提供更有針對性的醫保服務。

5、全面推進移動支付服務

針對參保群眾看病就醫仍以傳統線下支付方式為主，花費大量時間和精力用于繳費候診的問題，進一步提升線上服務能力，在江蘇醫保云實現全省二級以上醫療機構網上預約掛號。

加快推動醫保骨干系統上線應用，重點建成全省醫保移動支付中心、醫保電子憑證中心和電子處方流轉中心，拓展核心業務系統應用場景，在定點醫藥機構推廣應用，實現身份認證、醫保支付、處方流轉線上辦理，開通診間支付、床邊支付等“互聯網+醫保”服務，解決參保群眾就醫過程中來回跑腿、排隊等待的煩惱。

記者了解到，下一步，全省各級醫保部門將研究制定具體落實工作方案，形成“時間表”“路線圖”，創新政策舉措、優化工作流程、提升服務質效，確保月月有進展、件件有成效。各地醫保部門也將結合自身實際，全面梳理本地區群眾反映的突出問題，有針對性地推進實施醫保民生實事項目。

(南京晨報/愛南京記者 孫蘇靜)

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